maafin akuuuu

Minggu, 12 September 2010

total parenteral nutrisi

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Nurtisi parenteral adalah pemberian nutrient dalam bentuk formula parenteral ke dalam pembuluh balik (vena) yang bisa berupa vena perifer atau vena sentral. Dengan demikian, pemberian nutrisi parenterl memintas saluran cerna. Pemberian nutrisi parenteral total dilakukan untuk pertama kalinya oleh Rhoads dan Dudrick dalam pertengahan tahun 1960-an.
Nutrisi parenteral diperlukan bagi pasien-pasien yang menghadapi resiko malnutrisi namun tidak mampu dan atau tidak boleh mendapatkan kecukupan nutrient jika diberikan lewat mulut atau saluran cerna. Nutrisi parenteral perlu dibedakan dengan pemberian cairan infuse yang hanya terdiri atas cairan, elektrolit dan karbohidrat untuk mempertahankan hidrasi, keseimbangan elektrolit serta memberikan sedikit kalori. Biasanya pemberian nutrisi parenteral total (total parenteral nutrition) atau pemberian seluruh nutrient lewat infuse dilakukan jika pemberian nutrisi oral atau enteral merupakan kontraindikasi. Pemberian nutrisi total parenteral umumnya dilaksanakan lewat vena sentral karena pemberian nutiren dalam jumlah besar membawa konsekuensi peningkatan osmolalitas yang dapat mengakibatkan flebitis (radang vena) jika larutan nutrient tersebut diberikan lewat vena perifer.
Bila hanya sebagian kebutuhan saja diberikan lewat pembuluh darah, pemberian nutrisi ini dinamakan nutrisi parenteral parsial. Nutrisi parenteral parsial dilakukan bila pemberian nutrisi oral atau enteral tidak mencukupi selama lebih dari 5 atau 7 hari. Nutrisi parenteral bisa pula disebut sebagai terapi nutrisi primer atau sebagai terapi nutrisi supplemental atau suportif.
Indikasi nutrisi parenteral sebagai terapi nutrisi primer, nutrisi parenteral diberikan pada keadaan yaitu pertama adalah ketidakmampuan untuk mencerna atau menyerap makanan secara memadai. Keadaan ini dapat terjadi pada kasus-kasus seperti muntah-muntah yang persisten, diare yang berat, sindrom malabsorpsi berat, beberapa keadaan trauma perut, ileus yang lama dan reseksi usus yang luas. Lalu indikasi yang kedua adalah usus harus diistirahatkan. Contohnya adalah fistula enteral serta penyakit inflamasi usus yang kuat yang akut dan tidak memberikan respon terhadap terapi lainnya.
Kontraindikasi nutrisi parenteral yaitu tidak boleh diberikan pada krisi hermodinamik seperti keadaan syok atau dehidrasi yang belum terkoreksi (kontraindikasi absolute). Keadaan seperti kegagalan pernafasan yang membutuhkan bantuan respirator merupakan kontraindikasi relative mengingat metabolism glukosa dapat menambah produksi CO2 yang memperlambat keadaan tersebut.
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian Total Parenteral Nutrisi?












BAB II
ISI

A. Pengertian Nutrisi Parenteral Total
Nutrisi parenteral total atau yang lebih dikenal dengan istilah TPN (total parenteral nutrition) digunakan untuk memberikan dukunagn nutrisi dalam jangka waktu lama bagi pasien-pasien yang tidak mampu mengkonsumsi makan per oral dan tidak dapat menjalani pemberian nutrisi enteral. Karena TPN merupakan cara pemberian nutrisi yang mahal, memerlukan monitoring yang terus menerus dan berpotensi untuk menimbulkan komplikasi infeksi, metabolic serta mekanis, tindakan ini hanya dilakukan bila cara pemberian nutrisi yang lain (oral atau enteral) tidak adekuat atau merupakan kontraindikasi sementara dukungan nutrisi dalam waktu yang lama sangat dibutuhkan (Hartono, 2006).
Pertimbangan dalam pemberian TPN:
- Meningkatkan “clinical outcome”
- Meningkatkan status nutrisi penderita
- Memberikan kesempatan untuk melakukan tindakan bedah/tindakan medis lainnya
- Diberikan hanya bila ada indikasi
- Diberikan sesuai dengan kebutuhan penderita
- Diberikan seaman mungkin/bebas komplikasi
- Dibuat komposisi yg semurah mungkin
(Wahyudin, 2009)













Perbedaan PPN dan TPN menurut Wahyudin (2009).
Peripheral (PPN) Central atau Total (TPN)
Bantuan parenteral jangka pendek (sampai 2 minggu) Untuk penggunaan jangka panjang,

Larutan hipotonik (≤900 mOsm/L) Larutan hipertonik (>900 mOsm/L) dapat menyebabkan flebitis sehingga harus membatasi osmolalitas larutan TPN
Intravenous Sites :
- PPN diberikan melalui peripheral vena.

Intravenous Sites :
- Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa.
- Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat sampai < 4minggu. - Jika > 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular access device.

Energi dan protein disediakan oleh PPN terbatas karena dekstrosa dan asam amino berkontribusi signifikan terhadap osmolaritas, Elektrolit juga berkontribusi
untuk osmolaritas Dapat menambah larutan yang lebih tinggi osmoralitasnya ke dalam vena sentral


B. Indikasi Total Parenteral Nutrisi
1) Malnutrisi berat dengan penurunan berat badan sebesar 10% atau lebih
2) Kelainan saluran cerna: obstruksi, peritonitis, ganguan pencernaan dan absorpsi, fistula enterokutaneus, muntah-muntah dan diare yang kronis, ileus paralitik yang lama, enteritis radiasi, reseksi usus halus yang luas serta pancreatitis akut yang berat.
3) Kebutuhan suplementasi jika asupan oral tidak mencukupi pada pasien-pasien kanker yang menjalani terapi yang agresif (terapi radiasi maupun kemoterapi).
4) Sesudah pembedahan atau cedera, khususnya luka bakar yang luas, fraktur multiple atau sepsis.
5) Gagal jantung, hati, ginjal yang akut dengan perubahan kebutuhan akan asam amino.
6) Pasien penyakit AIDS (acquired immunodeficiency syndrome)
7) Transplantasi sumsum tulang.
(Hartono, 2006)


C. Kontraindikasi Total Parenteral Nutrisi
1. Saluran GI berfungsi dan dapat dilalui
2. Pasien mengambil diet oral
3. Prognosis tidak menjamin dukungan gizi yang agresif (sakit parah)
4. Resiko melebihi manfaat
5. Pasien diharapkan untuk memenuhi kebutuhan dalam waktu 14 hari
(Faldu, 2009).
D. Faktor-faktor yang harus diperhatikan
• Dari sisi pasien
Dari sisi pasien yang perlu diperhatikan adalah penyakit dasar pasien, status hidrasi dan hemodinamik, pasien dengan komplikasi penyakit tertentu, dan kekuatan jantung. Kesemua faktor ini merupakan hal yang harus diketahui dokter.

• Dari sisi cairan
1. Kandungan elektrolit cairan
a. Elektrolit yang umum dikandung dalam larutan infus adalah Na+, K+, Cl-, Ca++, laktat atau asetat. Jadi, dalam pemberian infus, yang diperhitungkan bukan hanya air melainkan juga kandungan elektrolit ini apakah kurang, cukup, pas atau terlalu banyak.
b. Pengetahuan dokter dan paramedis tentang isi dan komposisi larutan infus sangatlah penting agar bisa memilih produk sesuai dengan indikasi masing-masing.
2. Osmolaritas cairan
a. Yang dimaksud dengan osmolaritas adalah jumlah total mmol elektrolit dalam kandungan infus. Untuk pemberian infus ke dalam vena tepi maksimal osmolaritas yang dianjurkan adalah kurang dari 900 mOsmol/L untuk mencegah risiko flebitis (peradangan vena)
b. Jika osmolaritas cairan melebihi 900 mOsmol/L maka infus harus diberikan melalui vena sentral.
3. Kandungan lain cairan
a. Seperti disebutkan sebelumnya, selain elektrolit beberapa produk infus juga mengandung zat-zat gizi yang mudah diserap ke dalam sel, antara lain: glukosa, maltosa, fruktosa, silitol, sorbitol, asam amino, trigliserida.
b. Pasien yang dirawat lebih lama juga membutuhkan unsur-unsur lain seperti Mg++, Zn++ dan trace element lainnya.
4. Sterilitas cairan infus.
(Darmawan, 2007)
E. Sterilisasi cairan infus
Parameter kualitas untuk sediaan cairan infus yang harus dipenuhi adalah steril, bebas partikel dan bebas pirogen disamping pemenuhan persyaratan yang lain. Pada sterilisasi cairan intravena yang menggunakan metoda sterilisasi uap panas, ada dua pendekatan yang banyak digunakan, yaitu :
• Overkill: Pendekatan Overkill dilakukan untuk membunuh semua mikroba, dengan prosedur sterilisasi akhir pada suhu tinggi yaitu 121oC selama 15 menit. Dengan cara ini, hanya cairan infus yang mengandung elektrolit tidak akan mengalami perubahan. Namun cara ini sangat berisiko dilakukan pada cairan infus yang mengandung nutrisi seperti karbohidrat dan asam amino karena bisa jadi nutrisi tersebut pecah dan pecahannya menjadi racun. Misalnya saja larutan glukosa konsentrasi tinggi. Pada pemanasan tinggi, cairan ini akan menghasilkan produk dekomposisi yang dinamakan 5-HMF atau 5-Hidroksimetil furfural yang pada kadar tertentu berpotensi menimbulkan gangguan hati. Selain suhu sterilisasi yang terlalu tinggi, lama penyimpanan juga berbanding lurus dengan peningkatan kadar 5-HMF ini.
• Non-overkill (bioburden-based) :sesuai dengan perkembangan kedokteran yang membutuhkan jenis cairan yang lebih beragam contohnya cairan infus yang mengandung nutrisi seperti karbohidrat dan asam amino serta obat-obatan yang berasal dari bioteknologi, maka berkembang juga teknologi sterilisasi yang lebih mutakhir yaitu metoda Non-Overkill atau disebut juga Bioburden, dimana pemanasan akhir yang digunakan tidak lagi harus mencapai 121 derajat, sehingga produk-produk yang dihasilkan dengan metoda ini selain dijamin steril, bebas pirogen, bebas partikel namun kandungannya tetap stabil serta tidak terurai yang diakibatkan pemanasan yang terlampau tinggi. Dengan demikian infus tetap bermanfaat dan aman untuk diberikan.
(Darmawan, 2007)
F. Metode Pembuatan
Cairan infus yang dihasilkan mempergunakan pendekatan metoda Bioburden melalui proses dan teknologi sebagai berikut :

• Bahan baku (Material)

1. Penyediaan air demineralisata (deionized water), dengan system Reverse Osmosis yang memenuhi syarat, dan penyediaan air untuk injeksi (water for injection) melalui unit distilasi bertahap (multi stage distillation unit) pada suhu 121-140 oC yg bebas pirogen.

2. Bahan baku dengan beban mikroba dan endotoksin (pirogen) tidak melebihi batas yang dipersyaratkan.

• Proses (Metode).

1. Proses produksi dengan semua komponen produk dan peralatan yang berhubungan langsung dengan bahan dilakukan secara otomatis.
2. Design dan kebersihan ruang produksi memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan dipantau secara berkala
3. Pembersihan dan sanitasi peralatan serta fasilitas produksi yang tervalidasi dan terkendali.
4. Penggunaan filter khusus untuk menjamin larutan bebas pirogen dan filter berukuran 0.22 mikron untuk menghilangkan kontaminasi mikroba dan partikel pada tahap pengolahan larutan infus sebelum proses pengisian kedalam botol. (Catatan, pirogen tidak akan hilang hanya dengan pemanasan 121 oC, dengan demikian pemanasan dengan suhu 121oC tidak memjamin bebas pirogen jika tidak difiltrasi.
5. Pembuatan botol, dengan sistem blow moulding pada suhu 1850C dan pengisian larutan di bawah Laminar Air Flow.
6. Proses sterilisasi akhir dari kemasan dan isi di otoklaf pada suhu yang optimal sehingga tidak merusak zat-zat yang rentan seperti dekstrosa, asam amino, albumin dan lain-lain.
7. Pengendalian kualitas (quality control) yang ketat melalui pengujian secara kimia, fisika, mikrobiologi untuk memastikan kualitas larutan dan kemasan produk sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
(Darmawan, 2007)
G. Validasi TPN
• SDM (Sumber Daya Manusia)
Pelatihan SDM penerapan higiene perorangan untuk pengelolaan produk steril dan pemantauan kesehatan dilakukan secara berkala. Pendekatan bioburden umumnya lebih sesuai untuk produk infus dan telah digunakan secara luas di berbagai negara Eropa, Amerika Serikat dan Jepang. Dari ulasan persyaratan yang diperlukan untuk memberikan pelayanan yang baik dalam terapi cairan, diperlukan teknologi dan pengalaman yang handal baik dari segi petugas kesehatan (dokter dan paramedik) dan produsen produk infus.
(Darmawan, 2007)

H. Algoritma Pemberian Nutrisi Enteral dan Parenteral


I. Komponen
1. Kalori
Kebutuhan energi bagi seorang dewasa yang sehat dengan berat badan normal dan aktivitas terbatas adalah sekitar 30 kcal/kg BB/hari. Keadaan stress seperti demam, pembedahan, tumor, luka terbakar, trauma atau sepsis atau peningkatan berat badan dapat meningkatkan kebutuhan kalori hingga 50-100%. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dapat diukur lewat penambahan berat dan atau keseimbangan nitrogen yang positif atau negative.
Biasanya dekstrosa (bentuk glukosa yang mengandung air) merupakan sumber utama energi yang memberikan 3,4 kcal/gram (bukan 4 kcal/gram karena kandungan airnya). Konsentrasi glukosa yang diberikan dalam formula nutrisi parenteral dapat berkisar dari 10% hingga sekitar 25% (yaitu, dalam nutrisi parenteral total) dan tidak melebihi konsentrasi tersebut karena baik orang dewasa maupun anak- anak tidak dapat mengoksidasi glukosa lebih cepat dari 5 mg/kg berat badan/ menit. Jika larutan glukosa diinfusikan terlalu cepat, maka kelebihan glukosa akan diubah menjadi lipid. Jika seorang dewasa dengan berat badan 70kg tidak boleh mendapatkan lebih dari sekitar 200 gram glukosa per hari sementara kebutuhan energinya melebihi 2000 kcal, maka emulsi lipid dapa diberikan untuk memenuhi 30% hingga 50% dari kebutuhan energinya.
Pasien-pasien yang pernafasannya tergantung pada ventilator, jumlah asupan glukosa juga harus dibatasi (tidak melebihi 50% dari jumlah total kalori) karena oksidasi glukosa akan lebih banyak menghasilkan karbon dioksida dibandingkan oksidasi lemak. Demikian pula, jumlah asupan glukosa pada pasien- pasien stroke seharusnya tidak melebihi 200 gram per hari karena dalam keadaan iskemia, otak lebih menggunakan asam laktat ketimbang glukosa. Hipoksemia, peningkatan karbon dioksida dan ion hidrogen juga menyebabkan pelebaran pembuluh darah sehingga terjadi peningkatan aliran darah ke dalam otak yang akan menimbulkan edema otak dan penekanan aktivitas SSP. Di samping itu, pada stroke yang merupakan keadaan distres berat akan terjadi resistensi insulin sehingga penambahan glukosa yang berlebihan ke dalam darah dapat mengakibatkan hiperglikemia dengan konsekuensi terjadinya sembab pada dinding pembuluh darah serta jaringan saraf.
2. Protein
Sumber protein pada formula nutrisi parenteral terdapat dalam bentuk campuran asam amino esensial dan non esensial yang konsentrasinya berkisar dari 5% hingga 15%. Jumlah total nitrogen yang diberikan harus cukup untuk memenuhi kebutuhan harian,dan kedelapan asam amino esensial harus terdapat dengan jumlah yang memadai serta keseimbangan yang tepat. Jumlah asam amino yang diberikan harus bergantung pada perkiraan kebutuhan pasien akan protein (estimated protein requiremen) dan fungsi hati serta ginjal pasien.
Biasanya pada nutrisi parenteral, jumlah protein yang dibutuhkan berkisar 0,8-2,5 gm/kg BB untuk orang dewasa dan 3-4 gr/kg BB untuk anak-anak. Jumlah ini bergantung pada asupan kalorinya, keadaan stres dan simpanan protein dalam otot seperti terlihat pada luka bakar atau enteropati. Protein tidak dapat disimpan tanpa asupan kalori yang memadai dan aktifitas fisik.
Larutan dengan rasio jumlah kalori non protein terhadap jumlah gram nitrogen yang besarnya kurang lebih 150:1 hingga 220:1 diperlukan dan sudah memadai bagi kebanyakan pasien dewasa untuk meningkatkan balance nitrogen yang positif, menggalakan sintesis protein dan menaikan berat badan disamping untuk meminimalkan proses glukoneogenesis. Anak-anak umumnya membutuhkan rasio yang lebih tinggi lagi,yaitu 230-300:1 agar balance nitrogen tetap positif.
Pengurangan kandungan protein dalam formula nutrisi parenteral diperlukan pada pasien insufisiensi hati atau ginjal karena pembarian protein yang berlebih dapat meningkatkan kadar amonia atau ureum. Sebaliknya pasien dengan kehilangan protein yang berat seperti pasien penyakit kanker akan membutuhkan peningkatan asupan protein yang sangat besar. Formula parenteral dengan kandungan protein yang khusus sudah tersedia di indonesia dengan nama dagang seperti EAS Pfrimmer untuk gagal ginjal dan Comafusin hepar atau Aminofusin hepar untuk gagal hati (sirosis hepatik).
3. Lemak
Sediaan bentuk emulsi lemak seperti preparat intra lipid 10%, 20%, dan 30% yang masing-masing mengandung 10, 20 atau 30 gr lemak/100ml dan memberikan 1,1 , 2,0 atau 3,0 kcal/ml. Preparat tersedia dam volume 100 ml atau 250 ml.
Dosis lazim 0,5-1 gr /kg BB/hari untuk memasok kalori sebanyak 30% dari total kalori. Dianjurkan agar pemberian infuse lipid dibatasi pada 2,5gr/kg BB/hari bagi orang dewasa dan tidak lebih dari 4 gr/kg BB/hari bagi anak-anak. Jika tujuan hanya mencegah defisiensi asam lemak esensial diberikan selama 3-4 hari dalam 1 minggu.
Cara pemberian melalui selang infuse terpisah atau bercabang, larutan emulsi lipid lebih mendukung pertumbuhan Candida dan banyak bakteri lainnya dibandingkan larutan glukosa-asam amino sehingga harus diberikan dengan teknik aseptis yang lebih cermat.
Tujuan pemberian untuk meningkatkan asupan kalori dalam keadaan ketika jumlah kalori dari larutan karbohidrat saja tidak mencukupi kebuuhan pasien dan untukmenghindari kemungkinan defisiensi asam lemak esensial.
Kontraindikasi penyakit hati yang berat,hiperlipidemia berat, atau riwayat alergi yang hebat terhadap telur, aterosklerosis, kelainan pembekuan darah, pankreasitis atau jenis-jenis penyakit paru-paru tertentu.
Mekanisme kerja dari karnitin yang merupakan derivate asam amino lisin akan menstimulasi masuknya asam lemak rantai panjang kedalam mitokondria sehingga asam lemak tersebut dapat dioksidasi sebagai sumber energi.
4. Vitamin dan Mineral
Konsentrat multivitamin dapat ditambahkan ke dalam formula parenteral menurut RDA dan menurut kebutuhan pasien. Vitamin C kadang-kadang disuntikan langsung ke dalam pembuluh vena atau lewat selang infuse. Vitamin K dan B12 tidak bisa ditambahkan ke dalam formula parenteral karena aktivitasnya akan hilang. Karena itu vitamin B12 harus diberikan melalui suntikan intramuskuler sebulan sekali. Vitamin K juga bisa disuntikan melalui suntikan intramuskuler menurut hasil pmeriksaan waktu protrombin. Dosis pemberian vitamin K biasanya 10 mg /minggu. Asam folat tidak dapat bercampur dengan riboflavin sehingga harus disuntikan tersendiri dengan dosis 5mg/minggu.
Pemberian cairan infuse tertentu yang mengandung elektrolit bergantung pada hasil pemeriksaan jasmani dan kadar elektrolit pasien. Pasien-pasien yang mendapatkan nutrisi parenteral selama lebih dari satu bulan juga dapat mengalami deplesi trace minerals. Untuk itu pemberian formula trace mineral dianjurkan oleh Asosiasi medik Amerika, di Indonesia penyuntikan preparat trace minerals masih belum lazim dilakukan.


J. Contoh Sediaan Total Parenteral Nutrition
1) OTSU-D5
Kandungan: Glukosa
Indikasi : Larutan nutrisi yang memberikan 200 kKal/Liter.
Terapi cairan pengganti selama dehidrasi dan syok.
Kontraindikasi : Hiperglikemia (keadaan kadar glukosa darah yang tinggi), diabetes insipidus, sindroma malabsorpsi glukosa-galaktosa, anuria (tidak dibentuknya kemih oleh ginjal), perdarahan intrakranial dan intraspinal.
Perhatian : Gagal ginjal, trauma sebelum operasi atau sesudah operasi, sepsis (reaksi umum disertai demam karena kegiatan bakteri, zat-zat yang dihasilkan oleh bakteri atau kedua-duanya) berat.
Efek samping : Jarang : hiperglikemia, iritasi lokal, anuria, oligouria (sekresi kemih yang berkurang dibandingkan dengan masukan cairan), kolaps sirkulatori, tromboflebitis, udema, hipokalemia, hipomagnesia, hipofosfatemia.
Kemasan : Infus 5 % x 100 mL.
2) Ringer Glukosa
Kandungan : Per 1000 mL Glucose 50 gram, NaCl 8,6 gram, KCl 0,3 gram, CaCl2 0,33 gram, air untuk injeksi ad 1,000 mL.
Indikasi : Menambah kalori, mengatasi dehidrasi isotonis, pengganti cairan tubuh yang hilang dalam keadaan asam basa berkeseimbangan atau asidosis ringan dan mengembalikan keseimbangan elektrolit.
Kontraindikasi : Hiperhidrasi, diabetes mellitus, asidosis, kelainan ginjal parah, gangguan pemanfaatan glukosa oleh tubuh pada pasca operasi, sindroma malabsorpsi glukosa-galaktosa.
Perhatian : Payah jantung, udem dengan retensi Natrium, gangguan ginjal, keadaan asidosis laktat, kerusakan hati, sepsis parah, kondisi pra dan pasca trauma.
Efek Samping : Tromboflebitis (pada pH rendah 3,5-5), panas, iritasi atau infeksi pada tempat penyuntikan, trombosis atau flebitis vena yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi.
Kemasan : Larutan Infus 500 ml x 20
Dosis : Injeksi Intra Vena 3 mL/kg berat badan/jam atau 70 tetes/70 kg berat badan/menit atau 210 mL/70 kg berat badan/jam.
3) Comafusin Hepar
Komposisi : Amino acids/Asam amino rantai cabang dosis tinggi 50 % (Isoleucin, Leucin, Valin), Asam amino lainnya, Xylitol, vitamin, dan elektrolit.
Indikasi : Seluruh kasus-kasus berat insufisiensi hati dengan koma eksogenus atau prekoma hepatikum.
Kontraindikasi : Insufisiensi ginjal berat.
Perhatian : Kekurangan Kalium.
Kemasan : Infus 500 ml
Dosis: 1000-1500 ml/hari melalui infus dengan kecepatan 40-60 ml/jam atau 15-20 tetes per menit.
4) Eas Pfrimmer
Kandungan : Per liter : 8 Asam amino esential termasuk Histidin (esensial untuk penderita uremia) 69 gram
Indikasi : Azotemia (kehilangan urea atau senyawa nitrogen lainnya dalam darah), gagal ginjal akut, insufisiensi ginjal kronis tingkat lanjut, setiap selesai dialisis untuk mengganti asam amino yang hilang akibat dialisis.
Kemasan: Infus 250 ml x 1's.
Dosis: 250 ml/hari. Kecepatan infus maksimal : 20 tetes/menit.
K. Evaluasi Sediaan TPN
L. Komplikasi
1. Komplikasi Teknik














2. Komplikasi Infeksi









3. Komplikasi Metabolik












(Wahyudin, 2009).

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar